Bylo to oslabení imunity, které autoři mohli kvantifikovat:
Jednalo se o vysoce proočkovanou populaci (99 %), která se nelišila mezi případy a kontrolami. Celkově se studijní populace skládala z 277 dětí ve věku od 4 do 12 let, které byly PCR-pozitivní na pertusi, 3318 PCR-negativních kontrol a 6086 odpovídajících kontrol.
Jednou z velkých výhod zdravotnické organizace, jako je Kaiser Permanente, je to, že je velmi velká (3,2 milionu členů jen v severní Kalifornii) a její databáze poskytují kompletní elektronický lékařský záznam, který zahrnuje očkování a laboratorní testy, stejně jako hospitalizaci, pohotovost. oddělení a ambulantní diagnózy. To vše umožňuje papillor kontraindikace analýzy, které by bylo jinak obtížné provést, také proto, že se jedná o jeden zdravotnický systém se standardizovanými pokyny pro péči, což snižuje heterogenitu v poskytování péče. To je tedy asi tak dobré, jak jen to může udělat epidemiologické studie. Kaiserovi členové také vykazovali výskyt černého kašle v různých věkových skupinách, jejichž vzor odráží vzorce pozorované v předchozích dvou studiích, o kterých jsem hovořil:
V období od ledna 2010 do června 2011, kdy bylo diagnostikováno 95 % případů černého kašle ve studované populaci, byla incidence černého kašle u členů mladších 1 roku 115 případů na 100 000 osoboroků, což se snížilo na 29 případů. na 100 000 osoboroků ve věku 5 let, prudce se zvyšuje na 226 případů na 100 000 osoboroků ve věku 10 a 11 let, prudce klesá do 15 let a zůstává nízká u osob ve věku 15 let nebo starších (obr. 1).
Jinými slovy, u dětí mladších jednoho roku je vyšší výskyt, který klesá do pěti let, ale pak se znovu zvyšuje, přičemž vrcholí ve věku 10 a 11 let, než se opět sníží. Opět je to v souladu se slábnoucí imunitou poslední dávky DTaP ve věku kolem 5 nebo 6 let. Autoři mohli kvantifikovat snížení imunity:
V primární analýze porovnávající PCR-pozitivní děti s PCR-negativními kontrolami, s úpravou podle kalendářního času, věku, pohlaví, rasy nebo etnické skupiny a oblasti lékařské péče, byl poměr šancí pro pertusi 1,42 za rok (95% CI, 1,21 na 1,66), což ukazuje, že každý rok po páté dávce DTaP byl spojen s 42% zvýšením šance na získání černého kašle. Sekundární analýza porovnávající PCR-pozitivní případy s odpovídajícími kontrolami poskytla podobné výsledky (tabulka 2).
Co to znamená:
V této studii se riziko černého kašle zvýšilo o 42 % každý rok po páté dávce DTaP. Pokud je účinnost DTaP zpočátku 95%, takže riziko černého kašle u očkovaných dětí je pouze 5% u neočkovaných dětí, pak by se riziko zvýšilo po 5 letech o faktor 1,425 až 29% než u neočkovaných dětí. Odpovídající pokles účinnosti DTaP by byl z 95 % na 71 %. Míra ochrany zbývající po 5 letech do značné míry závisí na počáteční účinnosti. Pokud by počáteční účinnost DTaP byla 90 %, po 5 letech by se snížila na 42 %. Bez ohledu na počáteční účinnost ochrana před onemocněním poskytovaná pátou dávkou DTaP u plně očkovaných dětí, které dostaly výhradně vakcíny DTaP, během 5 let po očkování podstatně poklesla.
V zásadě tedy tyto tři studie naznačují, že máme problém s vakcínou proti černému kašli. Otázka pak zní: Co s tím dělat?
Dát to všechno dohromady
Pokud jde o vakcíny, antivakcinisté se často záměrně odvolávají na klam dokonalého řešení (také známý jako klam Nirvany), který rád přirovnávám ke starému skeči Mika Myerse z doby, kdy byl v Saturday Night Live, ve kterém hrál Skota, který by nahlas řekl: «Pokud to není skotské, je to blbost.» V zásadě pod tímto omylem budou antivakcinisté v podstatě tvrdit, že pokud vakcína nefunguje perfektně 100% času, je to blbost. Pokud to není absolutně, pozitivně, 100% bezpečné, je to blbost. Pokud selže, byť jen jednou, v ochraně před nemocí, proti které má chránit, je to kecy. Nevadí, že nic v medicíně není 100% účinné a bezpečné a že jedinou jistotou v medicíně (a životě) je, že všichni jednoho dne zemřeme.
Nic z toho neznamená, že bychom se neměli snažit zlepšit acelulární vakcínu proti černému kašli nebo zlepšit očkovací schéma, a to bylo tématem nedávného článku v New England Journal of Medicine od doktora Jamese D. Cherryho, pediatra. na David Geffen School of Medicine, University of California v Los Angeles, Los Angeles s názvem Epidemic pertussis in 2012 — The Resurgence of a Vaccina-Preventable Disease. Začíná tím, že ve Spojených státech v současné době zažíváme to, co se může ukázat jako největší ohnisko černého kašle za posledních 50 let, a klade si otázku: Proč je v posledních letech tato nemoc, jíž lze předejít očkováním, na vzestupu? Přichází několik odpovědí, ale zde je graf závislosti černého kašle na čase:
Cherry nejprve poukazuje na to, že černý kašel je cyklické onemocnění, s velkými epidemiemi každé dva až pět let v době před očkováním. Ačkoli očkování bylo neuvěřitelně úspěšné při snížení incidence ze 157 na 100 000 ve 40. letech 20. století na 1 na 100 000 v roce 1973, infekce, na rozdíl od tvrzení antivakcionistů, že „přirozená imunita“ je trvalá, nevytváří celoživotní imunitu; ani vakcína. Cherry poznamenává, že je to ve výrazném kontrastu například se spalničkami, u kterých imunita díky vakcíně trvá mnohem déle. Takže nyní, i když není tak vysoký výskyt černého kašle, původce, Bordetella pertussis, stále cirkuluje podobným způsobem jako v době před očkováním. Až donedávna to prostě nezpůsobovalo epidemie tak, jak tomu bylo dříve.
Cherry nám říká, že ve skutečnosti existují dva relevantní problémy, které je třeba zvážit: Epidemiologie hlášených případů černého kašle a epidemiologie infekce černého kašle. Poznamenává, že stávající studie naznačují, že 13 až 20 % prodlouženého kašle u dospívajících a dospělých je pravděpodobně způsobeno infekcí B. pertussis, a studie zkoumající titry protilátek naznačovaly míru infekce mezi 1 % a 6 %. Jinými slovy, existuje mnoho mírně symptomatických pertuse, což vede Cherry k otázce:
Jaké jsou tedy příčiny dnešní vysoké prevalence černého kašle? Za prvé, načasování původního oživení hlášených případů (viz graf) naznačuje, že hlavním důvodem bylo ve skutečnosti zvýšené povědomí. Vzhledem k tomu, že pozornost médií na bezpečnost vakcín v 70. a 80. letech 20. století, studie DTaP vakcíny v 80. letech 20. století a studie účinnosti z 90. let porovnávající DTP vakcíny s DTaP vakcínami, byly publikovány doslova stovky článků o pertusi. Přestože tyto informace lékařům, kteří se starají o dospělé, z velké části unikaly, někteří pediatři, hygienici a veřejnost se o pertusi více dozvěděli, a proto se zlepšilo hlášení.
Antivakcinisté se tomuto návrhu nepochybně vysmívají stejným způsobem, jako se vysmívají jakémukoli náznaku, že zvýšená prevalence autismu za posledních 20 let by mohla být způsobena větší informovaností a intenzivními screeningovými programy, ale jak jsem již uvedl dříve, je to Pravdou v medicíně je, že kdykoli budete nemoc nebo stav hledat pečlivěji, vždy jich najdete více než dříve – někdy mnohem více, zvláště pokud používáte citlivější testy nebo rozšiřujete diagnostická kritéria (druhé z nich bylo pro autismus na počátku 90. let). Jak jsem uvedl ve výše uvedeném odkazu, v medicíně existuje mnoho příkladů, kdy screeningové kampaně a citlivější diagnostické testy vedly ke zjevnému zvýšení prevalence nemocí a stavů bez jakéhokoli důkazu o „skutečné“ změně jejich prevalence, jako asymptomatické a méně byly zachyceny symptomatické případy.
Cherry naznačuje, že jeden faktor stojící za nárůstem černého kašle v poslední době je podobný:
Kromě toho se během poslední dekády začaly pro diagnostiku používat testy polymerázové řetězové reakce (PCR) a hlavním přispěvatelem k rozdílu v hlášených velikostech epidemií v letech 2005 a 2010 v Kalifornii mohly být mnohem rozšířenější použití PCR v roce 2010. Až budou sérologické testy, které vyžadují pouze jeden vzorek séra a používají metody s dobrou specificitou, rutinněji dostupné, zaznamenáme podstatný nárůst diagnostiky případů u dospělých.
Jeden poznamenává, že poslední studie, kterou jsem citoval, používala test PCR výhradně k potvrzení diagnózy infekce černého kašle. Ať je to jakkoli, některé z toho, co se zde děje, může být jen přehnaná diagnóza, kdy se zachytí mírně symptomatické případy nebo případy, které nejsou tak závažné, které by kdysi mohly být odmítnuty jako přetrvávající „hrubé“. Je jasné, že to není to jediné, co se děje. Pravděpodobně k tomu přispívají i další dva problémy. První je to, co dokumentují tři studie, o kterých jsem právě hovořil, a sice slábnoucí imunitu z acelulární vakcíny proti černému kašli. Cherry cituje pět studií, které ukazují, že stará DTP (kombinace celobuněčné vakcíny proti černému kašli s vakcínou proti tetanu a záškrtu) byla účinnější než DTaP (kombinace vakcíny proti acelulární černému kašli), stejně jako dvě z výše uvedených studií.
Je ironií, že je důležité mít na paměti, že přechod z kombinované vakcíny DTP (dnes často zkráceně DTwP, což označuje celobuněčnou vakcínu proti černému kašli) na vakcínu DTaP byl z velké části způsoben obavami o bezpečnost DTP v 80. letech 20. století. klamný kousek šmejdů ve formě dokumentu napsaného a produkovaného Leou Thompsonovou s názvem DPT: Vaccine Roulette, který byl poprvé odvysílán na místní pobočce NBC ve Washingtonu DC 19. dubna 1982 a nakonec byl odvysílán celostátně v The Today Show . Dokument spojoval celobuněčnou složku černého kašle v DTwP s encefalopatií prostřednictvím řady děsivých anekdot o dětech, u kterých se po DTP rozvinuly závažné neurologické problémy. Později Harris Coulter a Barbara Loe Fisher (ano, ta Barbara Loe Fisher, která také přibližně ve stejnou dobu založila antivakcínovou skupinu National Vaccine Information Center) napsali knihu DPT: Výstřel do tmy, která dále rozdmýchala obavy z DPT. vakcína je spojena s encefalopatií, kterou pozdější studie nepotvrdily, jak popsal Steve Novella. Takže v podstatě vysoce účinná vakcína byla vyměněna za vakcínu, která je také účinná, ale neposkytuje imunitu, která je tak dlouhotrvající, a to vše kvůli obavám z reakcí, které se ukázaly jako nerizikové pro původní celou buňku. vakcína proti černému kašli. Abychom byli spravedliví, je jasné, že DTwP způsobilo více horeček a dalších vedlejších účinků, ale současné důkazy nepodporují souvislost mezi DTwP a skutečně závažnými neurologickými komplikacemi, jako je encefalopatie.
Nakonec je tu toto:
Nakonec bychom měli zvážit potenciální příspěvek genetických změn v cirkulujících kmenech B. pertussis.4 Je zřejmé, že ke genetickým změnám došlo v průběhu času u tří antigenů B. pertussis – pertussis toxinu, pertaktinu a fimbrie. Ve skutečnosti byly změny ve fimbriálních aglutinogenech související s používáním vakcín zaznamenány asi před 50 lety. Studie v Nizozemsku a Austrálii naznačují, že genetické změny vedly k selhání vakcín, ale mnoho lidí tato zjištění zpochybňuje. Pokud by genetické změny zvýšily míru selhání vakcíny, dalo by se očekávat, že tyto účinky uvidíme nejdříve v Dánsku, které posledních 15 let používá vakcínu s jediným pertusovým antigenem (toxoid pertusového toxinu). K dnešnímu dni však neexistují žádné důkazy o zvýšeném selhání vakcín v Dánsku.
Toto jsou pozorování, která stojí za tvrzeními pošetilců jako Mercola, že vakcíny „způsobují nebezpečné mutace“. I když je možné, že si bakterie B. pertussis vytváří „odolnost“ vůči vakcíně prostřednictvím přirozeného výběru, důkazy, že tak činí, mi připadají spíše slabé a předběžné. I kdyby tomu tak bylo, odpovědí by bylo změnit vakcínu tak, aby zahrnovala vyvinuté antigeny. Koneckonců, rozhodneme se, že antibiotika jako třída léků nefungují, když si bakterie vyvinou rezistenci, nebo že chemoterapie jako třída léků nefunguje, když nádory zvládají totéž? To je řečnická otázka, samozřejmě. Některé segmenty světa alternativní medicíny to skutečně dělají, ale rozumní vědci a lékaři ne. Pracují na překonání tohoto odporu.
Pomineme-li tento hypotetický problém, který by mohl přispívat k epidemiím černého kašle v éře acelulární vakcíny, co lze udělat pro to, aby byly tyto epidemie pod kontrolou? Za prvé, Cherry poznamenává, že účelem očkování proti B. pertussis není odstranit všechny nemoci. Je to prevence závažného onemocnění (dávivý kašel) s jeho potenciálně děsivými komplikacemi, včetně smrti, zejména u malých kojenců. Jedním z možných přístupů k řešení problému slábnoucí imunity vakcíny DTaP by bylo její zahájení v mladším věku s kratšími intervaly mezi dávkami. Další strategií může být imunizace těhotných žen, aby se snížilo riziko, že matka onemocní černým kašlem v době porodu, s přidaným bonusem, že by dítěti poskytlo určitou ochranu na měsíc nebo dva prostřednictvím mateřských protilátek.
Jde samozřejmě o to, že tyto nedávné epidemie, ačkoli poukazují na problémy se současným očkovacím kalendářem, v žádném případě neprokazují, že vakcína nefunguje nebo že selhala. V komentáři k současnému propuknutí černého kašle ve Washingtonu to CDC uvedlo v nedávném MMWR:
Mám také jeden poslední bod. Zatímco důkazy o tom, že ohniskem propuknutí spalniček jsou hnízda neočkovaných dětí, jsou přesvědčivé, nezdá se, že by tato nejnovější ohniska černého kašle souvisela s výskytem neočkovaných dětí. Jistě, žádná ze studií, které jsem citoval, nenaznačuje, že hlavní příčinou těchto propuknutí jsou neočkované děti, ačkoli zdravý rozum naznačuje, že existence kapes neočkovaných dětí nemůže pomoci a je nepravděpodobné, že by byla neutrální. Neočkované děti jsou koneckonců vystaveny 23násobně zvýšenému riziku, že se nakazí černým kašlem, což umožňuje přinejmenším degradaci imunity stáda a zároveň poskytuje rezervoár pro otravného hmyzu, a první dvě studie, o kterých jsem hovořil, naznačují že pro většinu věkových skupin jsou neočkované a nedoočkované děti vystaveny významně zvýšenému riziku onemocnění pertusí než plně očkované děti; problém je primárně v jednom věkovém rozmezí, kde slábnoucí imunita z DTaP zanechává mezeru v imunitě. Nicméně v tomto případě, pokud jsem byl schopen říci, se nezdá, že by neočkované děti byly primárními hybateli těchto nejnovějších epidemií černého kašle, jako tomu bylo u propuknutí spalniček. My jako vědecky podložení zastánci očkování si musíme dávat pozor, abychom svůj případ nepřeháněli a neobviňovali antivakcinisty z těchto epidemií černého kašle bez adekvátních důkazů. To pouze poskytuje antivakcinačním munici, kterou mohou použít proti vědecky podloženým očkovacím politikám.